Banzigo viaggi Profilo Diver Completare il seguente questionario in ogni sua parte. Le informazioni ci sono richieste dall'operatore per poter abbreviare tutte le procedure di organizzazione della crociera ed l'evacuazione in caso di emergenza. Riempirlo uno per ogni partecipante e speditelo via fax al +39 06 70304615 o per posta: BANZIGO VIAGGI - VIA CONEGLIANO, 18 - 00182 ROMA 1. Selezionare la barca che avete scelto:
Egitto: Selezionare Ameliè Zabargad Farouk II Rosetta Cyclon Miss Nouran Sir Costeau Excellence Sir Sepent Suzanna I		Sudan: Selezionare Almiran Felicidad
data crociera:
2. Informazioni Personali:
Nome:	come scritto sul Passaporto
Numero Pass.		Scadenza:	/ /  dd    /  mm  /   anno
Email:		Stato:
Indirizzo:		Indirizzo:
Città:		Telefono:
CAP/ZIP		Fax:
3. Informazioni Diving:
Data di nascita	/ /  dd    /  mm  /   anno	Altezza:	cm o ft/in
		Peso:	kg o lb
Esperienza diving:	Didattica Seleziona PADI SSI NAUI BSAC CMAS altre (specifa sotto)	No. immersioni:
	Livello Brevetto  Seleziona Open Water Advanced Rescue Divemaster Instructor	data ultima immersione:
Assicurazione Diving:	Nome della tua Assicurazione Subacquea: Se tu non hai un'assicurazione, noi ti consigliamo di diventare membro della DIVERS ALERT NETWORK (DAN), fin ogni caso tutti i nostri clienti usufruiscono di una copertura assicurativa specifica per i sub Tourist Pass
Noleggio attrezzatura: i prezzi per il noleggio variano in base alla barca ed alla durata della crociera, richiedici i prezzi nel caso voglia noleggiare l'attreazzatura. Vuoi noleggiare dell'attrezzatura? Si No Clicca e scegli le taglie
No -------------- Small Medium Large eXtraLarge eXXtraLarge eXXXtraLarge GAV		Erogatori
No Small Medium Large eXtraLarge eXXtraLarge eXXXtraLarge Muta		Maschera/Pinne/Snorkel
No 35 / 02 36 / 03 37 / 03 38 / 04 39 / 05 40 / 06 41 / 07 42 / 08 43 / 09 44 / 10 45 / 11 46 / 12 Calzari		Computer
		Torcia
Nitrox vuoi usare il Nitrox?		Si, sono Nitrox (EANx) certificato Si, voglio fare il corso Nitrox in crociera No, grazie!
4. Contattatti per Emergenze /Informazioni Mediche:
In caso di emergenza contattare:
Email:		Stato:
Indirizzo:		Indirizzo:
Città:		Telefono:
CAP/ZIP		Fax:
Relazione
Stato Medico	Sei fisicamente sano per immergerti? si no
Condizioni mediche:	Hai qualche storia medica con problemi fisici (allergie/handicap, etc.) dei quali dovremmo essere informayi? Se si, gentilmente fornisci i dettagli.
Prescrizioni mediche:	Stai seguendo qualche cura della quale dovremmo essere informati?
contatto con il medico curante:
5. Richieste particolari:
Altre richieste o commenti:	Hai qualche informazione che desideri ricevere?
Firma	_____________________________________ data ____/____/____